医療・介護関係者の方へ
こまくさ在宅クリニックは、大東市・四條畷市・門真市・寝屋川市・東大阪市を中心に、内科訪問診療と在宅緩和ケアを行っています。
退院支援、在宅緩和ケア、在宅輸血、施設入居中の医療対応について、医療・介護関係者の皆様からのご相談を承ります。
退院日が迫っている場合、医療依存度が高い場合、在宅看取りを見据えている場合、施設での療養継続に医学的判断が必要な場合も、まずはご相談ください。
病院の地域連携室、退院支援部門、主治医、訪問看護ステーション、ケアマネジャー、薬局、介護施設の皆様と連携し、患者さんとご家族が安心して在宅療養へ移行できるよう支援します。
ご相談いただきたいケース
在宅移行の可否がはっきりしない段階でも、ご相談可能です。患者さんの病状、退院予定日、医療処置、訪問看護体制、ご家族・施設の支援体制を確認しながら、現実的な受け入れ方法を検討します。
✓退院日が近いが、在宅側の医療体制がまだ決まっていない
✓医療処置が多く、自宅や施設で対応できるか判断に迷う
✓がん・非がん疾患の終末期で、在宅緩和ケアや看取りを見据えている
✓施設入居中で、発熱、食事摂取量低下、呼吸苦、褥瘡悪化などの医学的判断が必要
✓血液疾患や悪性腫瘍などで、通院困難となり在宅での赤血球輸血を検討したい
対応可否が不明な場合でも、紹介元医療機関、訪問看護、薬局、ケアマネジャー、施設職員の皆様と情報を共有しながら調整します。
訪問エリア
主な訪問エリア：大東市、四條畷市、門真市、寝屋川市、東大阪市、守口市、交野市、枚方市、奈良県生駒市西部
※大東市と四條畷市の境界にある当院から、車でおおむね30分以内で訪問可能なエリアが対象です。
その他のエリアでも、診療体制やスケジュール調整が可能な場合は訪問を検討します。
対応可能な患者と疾患
疾患名だけで判断せず、「通院困難」、「退院直後」、「医療依存度が高い」、「終末期」、「施設での療養継続が必要」といった患者さんの状況を重視して受け入れを検討します。以下はご相談いただくことが多い患者像です。
退院直後・医療依存度が高い方
在宅緩和ケア・看取りを希望される方
通院困難となった慢性疾患の方
神経難病・高度障害のある方
認知症・老衰・フレイルの進行期
施設入居中で医学的判断が必要な方
血液疾患や貧血で輸血が必要な方
複合的な在宅課題がある方
※上記に該当しない場合でも、通院困難、退院支援、在宅緩和ケア、看取り、施設療養継続に関するご相談は個別に承ります。
対応可能な主な検査・医療処置
在宅療養では、病状の変化を早期に把握し、必要な処置を安全に継続することが重要です。当院では、訪問看護ステーション、薬局、介護事業所、施設職員の皆様と連携しながら、以下のような検査・処置に対応しています。
検査
呼吸管理
輸液・栄養管理
カテーテル・チューブ管理
緩和ケア・終末期医療
腹水・創傷・皮膚処置
注射・処置
書類・予防医療
※在宅輸血は、現在は赤血球輸血に対応しています。適応、輸血前検査、輸血同意、製剤管理、訪問看護体制、輸血中・輸血後の観察体制を確認したうえで、個別に可否を判断します。
※当院では、血液搬送装置ATR705-RC05を常備し、庫内温度、外気温度、フタ開閉、アラーム情報などの記録を確認しながら、品質管理、クオリティーコントロールを行ったうえで輸血を実施します。
※急性出血など緊急輸血を要する状況では、原則として病院での対応が必要です。
ご紹介時に確認したい情報
すべての情報がそろっていなくてもご相談可能です。対応可否や初回訪問までの流れを速やかに判断するため、可能な範囲で以下の情報をお知らせください。
✓主病名、現在の病状、今後の見通し
✓病名や予後についての告知状況
✓退院予定日または訪問診療開始希望日
✓ADL、認知機能、介護度
✓必要な医療処置、医療材料、使用中の薬剤
✓酸素、人工呼吸器、輸液、栄養管理、カテーテル類の有無
✓在宅輸血を検討する場合は、診断名、輸血歴、直近のHb、血液型、不規則抗体の有無、輸血目的
✓訪問看護、ケアマネジャー、薬局、施設の関与状況
✓急変時対応、再入院、看取りに関する本人・家族の希望
✓退院前カンファレンスの希望日時
患者さんのご紹介の際は、診療情報提供書や相談シートをご利用いただくと、受け入れ調整がスムーズです。
初診までの流れ
01お問い合わせ
まずは、こまくさ在宅クリニックへお電話いただくか、お問い合わせフォームからご連絡ください。
医療機関の地域連携室、退院支援部門、ケアマネジャー、訪問看護ステーションなど、患者さんに関わる方を通してお問い合わせいただくと、情報共有がスムーズです。
02情報確認・ご説明
患者さんの基本情報、病状、必要な医療処置、訪問看護や介護サービスの状況を確認し、訪問診療の適応や初診日を調整します。
訪問診療の内容、流れ、費用についてもご説明します。
03初回訪問
医師が患者さんのご自宅または施設へ訪問し、現在の病状、療養環境、治療方針、必要な医療・介護サービスを確認します。
初回訪問では、緊急時の連絡方法、急変時対応、訪問看護や薬局との連携、今後の診療計画についても確認します。
04書類の手続き
訪問診療に関する契約書、同意書、支払い方法に関する書類をお渡しし、必要な手続きを行います。
05訪問診療開始
毎月予定を立てて医師と看護師が訪問し、診察、処方、検査、処置、療養方針の確認を行います。
06緊急対応
容体急変時は24時間365日対応しています。緊急時の連絡先は訪問診療開始時にお知らせします。
当院の連携方針
1. 退院前からの連携を重視します
在宅療養への移行を円滑に行うため、退院前カンファレンスへの参加、診療情報の確認、在宅で必要となる医療処置・薬剤・医療材料・訪問看護導入の調整を重視しています。
必要に応じて、オンラインでの退院前カンファレンスにも対応し、病院主治医、地域連携室、訪問看護、ケアマネジャー、薬局、施設職員の皆様と情報を共有します。
2. 病状変化を前提に、急変時方針を共有します
病状の変化が予測される患者さんについては、急変時の対応方針、再入院の判断基準、療養場所の希望、ご家族への説明内容を事前に共有することを重視しています。
3. 在宅緩和ケア・看取りに重点的に取り組みます
がん終末期の患者さんをはじめ、心不全、呼吸不全、神経難病、老衰、認知症終末期など、疾患を問わず、苦痛緩和と療養生活の支援を重視しています。
4. 在宅輸血は安全管理と品質管理を重視します
在宅で赤血球輸血を行う場合は、適応、輸血前検査、輸血同意、製剤管理、輸血中・輸血後の観察体制を確認したうえで実施します。
当院では血液搬送装置ATR705-RC05を常備し、輸血用製剤の温度管理、搬送管理、記録確認を行い、品質管理、クオリティーコントロールを行ったうえで輸血を実施します。
5. 施設・介護現場で判断に迷う場面を支援します
発熱、食事摂取量低下、呼吸苦、浮腫、意識レベル低下、転倒、褥瘡悪化、終末期の変化など、介護現場で判断に迷いやすい症状について、医学的評価と今後の見通しを踏まえて対応します。
6. 紹介元医療機関への情報共有を行います
病状変化時、再入院が必要な場合、専門的評価が必要な場合には、紹介元医療機関や専門医療機関と連携し、患者さんにとって適切な医療につなげます。
在宅療養中の経過についても、必要に応じて診療情報提供書や報告書を作成し、紹介元の先生方へ情報共有を行います。
よくあるご相談
Q. 退院日が迫っている患者さんでも相談できますか？
はい。退院予定日、病状、必要な医療処置、訪問看護の導入状況を確認したうえで、できる限り速やかに対応を検討します。特に在宅緩和ケアや看取りを見据えた症例では、退院前の情報共有が重要です。
Q. 対応できるか分からない段階でも相談できますか？
相談可能です。患者さんの病状、居住地、訪問看護体制、介護体制、必要な医療材料を確認しながら、対応可否や受け入れ方法を検討します。
Q. がん終末期の患者さんの在宅緩和ケアは対応可能ですか？
対応しています。疼痛、呼吸困難、倦怠感、不安、不眠、せん妄などの症状に対して、在宅で可能な緩和ケアを行います。必要に応じて訪問看護、薬局、病院主治医と連携します。
Q. 非がん疾患の終末期や老衰の看取りも相談できますか？
相談可能です。心不全、呼吸不全、神経難病、認知症終末期、老衰など、疾患を問わず、在宅療養や看取りの希望について個別に相談を承ります。
Q. 在宅輸血は対応可能ですか？
赤血球輸血に対応しています。当院では血液搬送装置ATR705-RC05を常備し、庫内温度、外気温度、フタ開閉、アラーム情報などの記録を確認しながら、品質管理、クオリティーコントロールを行ったうえで輸血を実施します。ただし、適応、輸血前検査、輸血同意、製剤管理、訪問看護体制、輸血中・輸血後の観察体制を確認したうえで、個別に可否を判断します。急性出血など緊急輸血を要する状況では、原則として病院での対応が必要です。
Q. 施設入居中の方の緩和ケアや看取りも対応できますか？
対応しています。施設職員、訪問看護、薬局、ケアマネジャーと連携し、施設での療養継続や看取りを支援します。ただし、患者さんの病状や施設の医療対応体制により、個別に調整が必要です。
Q. 退院前カンファレンスに参加できますか？
可能な範囲で参加します。オンラインカンファレンスにも対応しています。退院後の診療方針、急変時対応、必要な医療材料、訪問看護との役割分担などを事前に確認します。