重症度の高い患者の在宅支援と緩和ケア
こまくさ在宅クリニックは、大東市・四條畷市・門真市・寝屋川市を中心に、通院困難な患者さんへの訪問診療を行っています。
当院では、一般的な慢性疾患管理だけでなく、退院直後で病状が不安定な方、医療依存度の高い方、がん終末期や非がん疾患の終末期にある方、在宅での緩和ケアや看取りを希望される方への支援に重点的に取り組んでいます。
病院の地域連携室、退院支援部門、主治医、訪問看護ステーション、ケアマネジャー、薬局、介護施設の皆様と密に連携し、患者さんとご家族が安心して在宅療養へ移行できるよう支援いたします。
在宅療養への移行に不安がある症例、退院調整が難航している症例、急変リスクが高い症例、在宅看取りを見据えた症例についても、まずはご相談ください。
大東市・四條畷市・門真市での訪問診療・退院支援における当院の強み
1. 重症度の高い患者さんの在宅療養を支援します
当院では、退院直後で病状が不安定な方、頻回な医学的評価を要する方、医療処置を継続しながら在宅療養を希望される方など、重症度・医療依存度の高い患者さんの訪問診療に対応しています。
病状の変化が予測される患者さんについては、訪問看護ステーションや薬局、ケアマネジャー、介護施設と連携し、急変時の対応方針、再入院の判断基準、療養場所の希望、ご家族への説明内容を事前に共有することを重視しています。
✓自宅に帰したいが、医療面の不安が大きい
✓退院後すぐに状態が悪化する可能性がある
✓在宅緩和ケアや看取りまで見据えた支援が必要
✓訪問看護・薬局・介護サービスとの密な連携が必要
このような症例についても、地域連携室・退院支援部門の皆様と相談しながら、現実的な受け入れ方法を検討します。
2. 在宅緩和ケア・看取りに重点的に取り組んでいます
当院では、がん終末期の患者さんをはじめ、心不全、呼吸不全、神経難病、老衰、認知症終末期など、疾患を問わず、苦痛緩和と療養生活の支援を重視しています。
疼痛、呼吸困難、倦怠感、食欲低下、不安、不眠、せん妄などの症状に対して、患者さんの状態とご本人・ご家族の希望を踏まえながら、在宅で可能な緩和ケアを提供します。
在宅での看取りを希望される場合には、病状経過の見通し、急変時の対応、救急搬送の希望、連絡体制、ご家族の不安への対応について、できる限り事前に整理し、関係職種と共有します。
人生の最終段階における医療・ケアでは、ご本人の意思決定を支え、ご家族を含めた医療・ケアチームで方針を共有することが重要です。当院でも、患者さんの尊厳と生活の場を大切にしながら、在宅療養を支援します。
3. 退院前からの連携を重視します
在宅療養への移行を円滑に行うため、当院では退院前カンファレンスへの参加、診療情報の確認、在宅で必要となる医療処置・薬剤・医療材料・訪問看護導入の調整を重視しています。
特に、退院直後から症状緩和や処置継続が必要な患者さんでは、退院前の情報共有が在宅療養の安定に直結します。
必要に応じて、オンラインでの退院前カンファレンスにも対応し、病院主治医、地域連携室、訪問看護、ケアマネジャー、薬局、施設職員の皆様と情報を共有します。
4. 迅速な初回訪問と受け入れ調整を行います
ご紹介をいただいた際には、患者さんの病状、退院予定日、必要な医療処置、介護体制、訪問看護の有無、緊急性を確認したうえで、できる限り速やかに初回訪問日を調整します。
退院日が迫っている場合や、在宅緩和ケア・看取りの支援が必要な場合には、優先度を踏まえて対応を検討します。
なお、当院の診療体制や訪問可能範囲、患者さんの病状によっては、受け入れ可否や対応方法について個別に相談させていただく場合があります。
5. 病診連携・多職種連携を重視します
在宅医療は、診療所だけで完結する医療ではありません。
当院では、病院主治医、地域連携室、訪問看護ステーション、ケアマネジャー、薬局、介護施設、地域包括支援センターなど、関係機関との情報共有を重視しています。
病状変化時、再入院が必要な場合、専門的評価が必要な場合には、紹介元医療機関や専門医療機関と連携し、患者さんにとって適切な医療につなげます。
また、在宅療養中の経過についても、必要に応じて診療情報提供書や報告書を作成し、紹介元の先生方へ情報共有を行います。
医療依存度の高い方の生活を、介護現場とともに支えます
当院では、在宅療養中の患者さんだけでなく、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、グループホーム等に入居されている方への訪問診療にも対応しています。
施設入居中であっても、心不全、呼吸器疾患、神経難病、認知症終末期、がん終末期、褥瘡、経口摂取困難、感染症の反復など、医療的な判断を要する場面は少なくありません。
当院では、施設職員、訪問看護、ケアマネジャー、薬局と連携し、日常の体調管理、急変時の初期対応、入院適応の判断、在宅緩和ケア、看取りまでを見据えた支援を行います。
当院が重視していること
1. 施設・在宅の現場で判断に迷う場面を支援します
発熱、食事摂取量低下、呼吸苦、浮腫、意識レベル低下、転倒、褥瘡悪化、終末期の変化など、介護現場で判断に迷いやすい症状について、医学的評価と今後の見通しを踏まえて対応します。
2. 急変時の方針を事前に共有します
急変時に救急搬送を希望するのか、可能な範囲で施設・自宅で対応するのか、看取りを希望されるのかについて、ご本人・ご家族の意向を確認し、関係職種と共有します。
3. 看取りまで見据えた支援を行います
在宅や施設で最期まで過ごすことを希望される場合には、病状の変化、ご家族への説明、苦痛緩和、死亡確認までを含めて、介護現場と連携しながら支援します。
4. 情報共有を重視します
患者さんの病状、内服内容、処置内容、今後予測される変化について、訪問看護、ケアマネジャー、施設職員、薬局と共有し、現場で対応しやすい体制づくりを心がけています。
ご紹介・ご相談について
在宅療養への移行、訪問診療の導入、在宅緩和ケア、看取り対応、退院前カンファレンスへの参加について、医療・介護関係者の皆様からのご相談を承ります。
ご紹介の際は、可能な範囲で以下の情報をお知らせください。
✓主病名、現在の病状、今後の見通し
✓病名や予後についての告知状況
✓退院予定日または訪問診療開始希望日
✓ADL、認知機能、介護度
✓必要な医療処置、医療材料、使用中の薬剤
✓訪問看護、ケアマネジャー、薬局、施設の関与状況
✓急変時対応、再入院、看取りに関する本人・家族の希望
✓退院前カンファレンスの希望日時
患者さんのご紹介の際は、相談シートをご利用いただくと、受け入れ調整がスムーズです。
退院日が迫っている場合、在宅緩和ケアや看取りの支援が必要な場合、医療依存度が高く在宅移行に不安がある場合も、まずはご相談ください。
初診までの流れ
01お問い合わせ
まずは､こまくさ在宅クリニックへ「お電話」いただくか、「お問い合わせフォーム」から連絡をお願いいたします。
【確認事項】
■ 年齢・性別
■ 病名・病状
■ 通院状況（通っている病院・診療所）
■ 保険情報（医療保険､介護保険､限度額認定証など）
■ 訪問看護やケアマネジャーの有無
■ 困っていること
■ キーパーソン（患者さんの代理として意思決定や連絡の窓口となる中心人物）
患者様やそのご家族はもちろん、現在通院中でしたら、病院の地域連携室担当のケアマネジャーや訪問看護など患者様に携わっている方を通してお問い合わせいただくとスムーズに情報が伝わります。
02ご説明
患者さんの基本情報と症状に基づいて､訪問診療の適応や必要性を判断し、初診の調整します。
訪問に先立って､お電話またはメールにて訪問診療の内容、流れ、費用などについてわかりやすくご説明します。
03初回訪問
患者さんの自宅へ訪問し、現在の病状や困りごとを把握し、また自宅の療養環境を実際に見る事で、必要な治療・ケアを立案し、また福祉サービスをアドバイスいたします。
【初診の内容】
診察時間：
30分～1時間が目安です
当日の目標：
■ 病状と療養環境の確認
■ 治療やケアの方針を決定
■ 訪問看護や福祉サービスの必要性を検討
■ 重症患者に対応できる薬局の確認
■ 緊急時の連絡方法と対応の確認
■ 緊急性が高い場合は､処方や医療的処置を実施
04書類の手続き
訪問診療に関する契約書や同意書、支払い方法に関する書類をお渡しし、署名をお願いします。
※診療報酬の規約で、訪問診療には事前の契約が必要と定められています。
05訪問診療開始（定期的な訪問・診察）
毎月予定を立てて医師と看護師が患者さんの自宅に訪問し、診察や治療計画の確認を行います。
06緊急対応
容体急変時は24時間365日対応しております。
緊急連絡先を事前にお知らせいたします。
よくあるご相談
Q. 退院日が迫っている患者さんでも相談できますか？
はい。退院予定日、病状、必要な医療処置、訪問看護の導入状況を確認したうえで、できる限り速やかに対応を検討します。特に在宅緩和ケアや看取りを見据えた症例では、退院前の情報共有が重要です。
Q. がん終末期の患者さんの在宅緩和ケアは対応可能ですか？
対応しています。疼痛、呼吸困難、倦怠感、不安、不眠、せん妄などの症状に対して、在宅で可能な緩和ケアを行います。必要に応じて訪問看護、薬局、病院主治医と連携します。
Q. 非がん疾患の終末期や老衰の看取りも相談できますか？
相談可能です。心不全、呼吸不全、神経難病、認知症終末期、老衰など、疾患を問わず、在宅療養や看取りの希望について個別に相談を承ります。
Q. 医療依存度の高い患者さんも受け入れ可能ですか？
患者さんの病状、必要な処置、訪問看護体制、居住地、介護体制を確認したうえで判断します。退院直後で病状が不安定な方や、頻回な医学的評価を要する方についても、まずはご相談ください。
Q. 退院前カンファレンスに参加できますか？
可能な範囲で参加します。オンラインカンファレンスにも対応しています。退院後の診療方針、急変時対応、必要な医療材料、訪問看護との役割分担などを事前に確認します。
Q. 施設入居中の方の緩和ケアや看取りも対応できますか？
対応しています。施設職員、訪問看護、薬局、ケアマネジャーと連携し、施設での療養継続や看取りを支援します。ただし、患者さんの病状や施設の医療対応体制により、個別に調整が必要です。