通院が難しい

体力低下、歩行困難、寝たきり、移動時の体調悪化などにより、外来受診の負担が大きくなっている方。

認知症や通院拒否がある

認知症、せん妄、不安、混乱などにより、外来受診の継続が難しくなっている方。

退院後の在宅療養が必要

退院後に継続的な診察、薬の調整、医療処置、訪問看護や介護サービスとの連携が必要な方。

医療処置が必要

在宅酸素、人工呼吸器、胃ろう、中心静脈栄養、気管カニューレ、点滴、輸血などが必要な方。

在宅緩和ケアを希望

がんや進行した慢性疾患などで、痛み、息苦しさ、倦怠感、不安などの緩和を自宅や施設で希望される方。

自宅や施設で過ごしたい

最期まで自宅で過ごしたい方、または病院治療と在宅療養を組み合わせながら生活したい方。

重症心身障害児・者

病院の専門外来には通っているものの、普段のかかりつけ医がなく、発熱、呼吸状態、栄養、便通、皮膚トラブルなど日常の変化を相談できる体制が必要な方。

慢性疾患

高血圧、糖尿病、脂質異常症、骨粗鬆症など、継続的な内服管理や状態確認が必要な方。

認知症・老衰・寝たきり

認知症、老衰、骨折後の寝たきり、脳卒中後遺症などにより通院が困難な方。

呼吸器疾患

肺気腫、間質性肺炎、慢性呼吸不全、在宅酸素療法中など、呼吸状態の管理が必要な方。

心不全・腎不全

慢性心不全、慢性腎不全、透析を受けている方、または透析を行わない方針で療養される方。

神経難病

パーキンソン病、筋萎縮性側索硬化症、その他の神経難病で在宅療養を希望される方。神経難病は診断を受けた時点から緩和ケアも一緒に始まります。

がん・在宅緩和ケア

進行がん、抗がん剤治療中、治療後の療養、痛みや息苦しさの緩和、自宅看取りを希望される方。

重症心身障害児・者、医療的ケアが必要な方

専門病院への通院を継続しながら、日常の体調変化、医療機器や栄養・排泄・呼吸状態の相談、在宅での診察が必要な方。

一人暮らしで同居家族がいない

訪問看護、ケアマネジャー、介護サービス、行政などと連携し、在宅療養が続けられる体制を検討します。

病院や専門外来に通院している

専門治療や検査は病院、日々の体調管理や在宅での症状対応は当院、という役割分担を相談できます。

重症心身障害児・者で普段の相談先がない

病院の専門外来だけでは日常の小さな変化を相談しにくい場合、病院主治医と連携しながら、在宅での診察や日常的な医療相談の体制を検討します。

最期まで自宅で過ごしたい

ご本人・ご家族の希望、病状の見通し、介護体制を確認しながら、在宅緩和ケアや自宅看取りを支援します。

入院が必要になるか不安

在宅で対応できること、病院受診や入院を検討すべき状況を整理し、必要時は医療機関と連携します。

訪問看護も必要か分からない

病状観察、点滴、医療処置、清潔ケア、家族支援が必要な場合は、訪問看護との連携を検討します。

施設での療養を続けたい

施設の看護・介護体制、必要な医療処置、緊急時対応の方針を確認しながら、訪問診療の可否を判断します。

在宅酸素・呼吸管理

在宅酸素、人工呼吸器、気管カニューレなどは、病状と管理体制を確認します。

栄養管理

胃ろう、経鼻経管栄養、中心静脈栄養などは、必要な材料や看護体制を確認します。

点滴・注射・処置

点滴、皮下注射、褥瘡処置、尿道カテーテル管理などを個別に確認します。

在宅輸血

赤血球輸血を中心に、医学的適応、観察体制、急変時方針を確認して判断します。

重症心身障害児・者の医療的ケア

胃ろう、気管切開、在宅酸素、人工呼吸器などの有無を確認し、専門病院・訪問看護と連携して相談します。

外来通院が可能な場合

ご自身で安全に通院できる場合は、外来診療の継続が適していることがあります。

一時的な往診のみ希望する場合

訪問診療は計画的・継続的な医療です。単回の往診のみを希望される場合は、状況により対応が難しいことがあります。

緊急性が高い場合

訪問診療開始前の急な症状は、現在の主治医、退院元医療機関、または119番などへご相談ください。

専門病院との連携が必要な場合

重症心身障害児・者や医療的ケアが必要な方は、病院主治医、専門外来、訪問看護との情報共有体制を確認します。

紹介適応の目安

通院困難、退院後の在宅療養、がん・非がんの緩和ケア、医療処置、看取り支援が必要な方。

重症心身障害児・者の相談

専門外来のみで日常のかかりつけ医がいない方、医療的ケアがあり在宅での相談体制が必要な方。

早めの相談が望ましい方

退院日が近い方、医療処置が複数ある方、症状変化が大きい方、家族の不安が強い方。

連携先

病院主治医、専門外来、地域連携室、訪問看護、ケアマネジャー、薬局、介護サービスと情報共有します。