在宅医療相談シート

訪問診療・在宅医療のご相談内容を入力してください

FAX相談シートの内容を、Webフォームから入力できるようにした相談フォームです。分かる範囲でご入力ください。詳細は必要に応じて、改めてお電話で確認いたします。

お急ぎの場合：このフォームは緊急連絡用ではありません。退院日が近い場合や急を要する相談は、診療時間内にお電話での相談をご検討ください。生命に関わる可能性がある場合は119番を優先してください。

入力の目安：必須項目以外は空欄でも送信できます。医療・介護関係者の方は、診療情報提供書や既存の相談シートを添付または別途FAXいただきければ確認が進めやすくなります。

2. ご依頼者・ご相談者について

ご相談者の立場 必須

患者本人家族病院医師地域連携室・MSW退院調整看護師その他

ご依頼者名・ご相談者名 必須

フリガナ 必須

メールアドレス 必須

電話番号 必須

日中に連絡可能な電話番号をご入力ください。

所属機関名 任意

部署・職種 任意

3. 患者基本情報

患者氏名 任意

患者さんのフリガナ 任意

性別 任意

男性女性その他・回答しない

生年月日・年齢 任意

患者さんの電話番号 任意

キーパーソン氏名・続柄 任意

キーパーソンの連絡先 任意

4. 住所・訪問先について

郵便番号 任意

〒 -

住所 任意

住所の続き・施設名 任意

現在の療養場所 任意

自宅施設病院に入院中その他

駐車スペース 任意

ありなし不明施設・近隣駐車場を利用

訪問先に関する補足 任意

5. 保険情報・介護保険について

医療保険の負担割合 任意

1割2割3割不明

限度額認定証 任意

公費・助成制度 任意

自立支援医療特定疾患・指定難病障害者医療小児慢性特定疾病生活保護その他不明

介護保険の状況 任意

なし申請中申請について相談したいあり不明

要介護度・要支援度 任意

介護保険の負担割合 任意

1割2割3割不明

ケアマネジャー・電話番号 任意

6. 現在の状態

主病名 任意

通院医療機関 任意

訪問看護 任意

退院予定 任意

現在の病状 任意

医療処置・在宅療養で確認したいこと 任意

在宅酸素人工呼吸器気管切開吸引胃ろう・経管栄養中心静脈栄養点滴尿道カテーテルストーマ褥瘡・創傷処置疼痛管理医療用麻薬在宅輸血腹水・胸水に関する相談看取りの相談その他

困りごと・ご要望 必須

7. 訪問診療への同意状況

本人の同意状況 任意

承諾拒否検討中未確認意思確認が難しい

家族の同意状況 任意

承諾拒否検討中未確認家族不在・確認困難

同意状況に関する補足 任意

8. 診療情報提供書・資料添付

診療情報提供書、検査結果、看護サマリー、既存の相談シートなどがあれば添付してください。添付がない場合も送信できます。

ファイル添付 任意

添付可能形式：PDF、Word、Excel、JPG、PNG。上限10MB。

9. 個人情報の取扱い

個人情報の取扱い 必須

プライバシーポリシーを確認し、個人情報の取扱いに同意して送信します。